Тромбоз вены сетчатки
Окклюзия вен сетчатки (ОВД) является патологией, известной более 150 лет.
Несмотря на то, что было написано множество работ по данному вопросу, он остается частым явление с многофакторным ЭТИОПАТОГЕНЕЗ и многими неясными аспектами.

Патогенез ОВД имеет различные системные и местные влияния, чем усложняет разработку схем лечения. Ведение пациента с ОВД требует очень сложного и многопланового подхода для идентификации и коррекции ассоциированных факторов риска. Лазерная терапия остается золотым стандартом в лечении ОВД, но незначительные функциональные улучшения были достигнуты при формах окклюзии ветвей вен сетчатки. Многоцелевые исследования интравитреальных препаратов показали их возможность их комбинации с лазерной терапией. Анти эндотелиальные факторы роста сосудов, кортикостероиды и имплантаты длительного введения - оружие будущего направлено на остановку развития болезни и получения лучшего зрительного результата. Следовательно, необходимо разъяснить некоторые аспекты патологии, которые позволят улучшить ведение пациента.

Введение
Окклюзия вен сетчатки (ОВД) является вторым, после диабетической ретинопатии, наиболее распространенным заболеванием, относящимся к сосудов сетчатки глаза и частой причиной потери зрения и даже слепоте [1-3]. В зависимости от места расположения препятствия ОВД можно разделить на окклюзии ветвей центральной вены сетчатки (ОВЦВС) и окклюзии центральной вены сетчатки (ОГВС). При ОВЦВС, преграда располагается в одной из ветвей центральной вены, привлекая только часть заднего полюса и часть периферии сетчатки, которая кровоснобжалась закрытой ветке. При ОГВС преграда располагается в центральной вене на уровне зрительного нерва, таким образом затрагивая большую часть сетчатки. Симптомы, патогенез, факторы риска и лечение различны для ОВЦВС и ОГВС. Цель этого обзора - на основе фактических данных обобщить современное лечение ОВД.


Клинические проявления
Зрение напрямую зависит от степени ишемии и отека сетчатки глаза. Пациенты с ОВЦВС обычно жалуются на внезапное безболезненное падение зрения или на видимый дефект поля зрения. Однако у пациентов с ОГВС обычно проявляется внезапная односторонняя, безболезненная потеря зрения.Степень потери зрения зависит от степени вовлечения сетчатки и повреждения макулы. У некоторых пациентов может даже сохранятся нормальная острота зрения (ОЗ), особенно если макулат не тронутая. ОВЦВС более распространена (0.6-1.6%), чем ОГВС (0.1-0.4%), ОГВС является болезнью, которая более неблагоприятно затрагивает анатомическую целостность и визуальная функцию.

Классификация
И ОВЦВС и ОВЦВС можно разделить на два типа: ишемический (если флуоресцентной ангиографии выявляется зона капиллярной НЕ перфузии площадью более 10 размеров диска зрительного нерва) и не ишемический (если обнаружена зона площадью менее 10 размеров диска зрительного нерва). При ишемической ОВД отмечается существенная потеря ОС и неблагоприятный прогноз до 20/200 или хуже у 90% пациентов, предполагая, что повреждения является существенным и, чаще всего, необратимыми. Ли ишемическая ОВД связана с более положительным результатом, у 60% пациентов достигается ОС 20/30 или выше . Кроме того, 16% ОВД с перфузией может прогрессировать до ишемии в течение 4 месяцев. В течение следующих 32 месяцев еще 19% глаз могут перейти в ишемию, в общем 34% пациентов через 3 года. Однако, развитие не перфузии или ишемии является острым в первые 4 месяца и постоянно прогрессирует в течение всего последующего периода заболевания. Визуальные осложнения, ассоциированные с ОВД, включают кровоизлияние в стекловидное тело, отек макулы, ишемия макулы и неоваскуляризации. Двадцать процентов случаев ОГВС вызывают неовасуляризацию радужной оболочки на 6-7 месяца после начала заболевания. Но неоваскулярная глаукома развивается только в 8% случаев ОГВС, в 80% ишемических форм и в 1% неишемической формы заболевания.
лечение
Текущие варианты лечения ОВД направлены на минимизацию повреждений, так как нет доказанного лечения, которое может улучшить потерю зрения на долгосрочный период. Терапия направлена на предотвращение дальнейшей потери зрения и его осложнений, таких как отек макулы, ишемия или неоваскуляризация.
медицинское лечение
Есть несколько медицинских способов, но большинство разработаны не на основе доказательных данных. Использование изоволюмического гемодилюции требует тщательного подбора пациентов во избежание сопутствующих заболеваний сердечно-сосудистой системы, почек или легких. К сожалению, так как у значительного числа пациентов с окклюзией вены являются сердечно-сосудистые заболевания, и ограничения преимуществ, эта процедура не рекомендуется. Другой способ - тромболизис с плазминогене активатором ткани (пат). При интравитреального введения, он показывает результаты, схожие с естественным течением ОВД. В исследовании ROLF, введение пат, по сравнению с гемоделюцией, улучшило визуальный прогноз в пациентов с острым ОГВС. Но не было заключительных доказательство для ОВЦВС. Другим интересным наблюдением этого исследования было то, что лизис тромба НЕ был ассоциирован с более низким риском глазной неоваскуляризации, указывая на то, что механизмы, вовлеченные в этот процесс возникают на ранних стадиях. Кроме того, опыт Хереха [указывает на то, что антикоагулянты и антитромбоциты также противопоказаны при ОГВС, поскольку они не только не имеют никакой лечебного действия, но и могут быть вредны.


Хирургия
Хориоретинальные анастомоз предназначен для длительного обхода места препятствия венозного оттока при ОГВС, создавая анастомозную связь между ретинального и хориоидальными венами. Это может быть выполнено с помощью хирургии или аргонного лазера. Обе методики показали обнадеживающие результаты, но также и высокий показатель побочных эффектов. При хирургии может возникать развитие катаракты, кровоизлияния в стекловидное тело и отслойка сетчатки, в то время как лазер-индуцированный анастомоз может вызвать развитие неоваскулярной мембраны на месте анастамоза (успешно лечится интравитреального введения бевацизумаба. Сосудистая хирургия симулирует восстановления кровотока. Одним из способов может быть витреального хирургия с катетеризацией и введением Пат в вену сетчатки, достигая так улучшения ОС на 3 строки или более в 54% пациентов. Некоторые хирурги также сообщили об успешных результатах при использовании радиальной оптической нейротомии (РОН), но также были уведомлены осложнения этой процедуры. Опермак и др.  сообщили об анатомическом разрешение ОГВС в 92-95% из 180 исследуемых пациентов после применения РОН с ассоциированным улучшением ОС. Биндер и др. нашли соответствующие клинические усовершенствования для долгосрочного периода после применения РОН; пациенты с не ишемической ОГВС могут отвечать на лечение более благоприятно чем пациенты с ишемической ОГВС. Но сравнивая обе процедуры, Ямамото и др. пришли к выводу, что нет значительной разницы в хирургических результатах между этими двумя процедурами, терапия с Пат катетеризацией или применением одного только РОН была несоответствующей, поскольку возникла необходимость дополнительного лечения. Однако, Фриберг и др. нашли незначительный биомеханический эффект РОНА, и маловероятно, что эта процедура могла механически увеличить клинические осложнения центральной окклюзии вены. Но нет никаких доказательств, которые указали бы на какие бы то ни были терапевтические преимущества этой процедуры на глазах с окклюзией вены. С другой стороны, исследования по Витрэктомия pars plana с удалением внутренней пограничной мембраны показали разные результаты. В то время как анатомическое улучшения всегда достигалось с помощью хирургии, не всегда присутствует существенное улучшение в лучшей корригируемой остроте зрения (ЛКОЗ).


Лазерное лечение
Несмотря на то, что с переменным успехом были применены различные медицинские и хирургические методы лечения, лазерная терапия остается золотым стандартом в лечении ОВД, согласно результатам исследования групп больных с ОГВС и ОВЦВС. Для предотвращения развития неоваскулярной глаукомы в случаях ОГВС нужно рассматривать панретинальной фотокоагуляцию (ПРФ), когда клинически выявлена и подтверждена флуоресцентной ангиографией неоваскуляризация переднего сегмента. ПРФ не рекомендуется выполнять в профилактических целях, так как ПРФ полностью не предотвращает неоваскуляризации радужки или угла передней камеры, и быстрый регресс неоваскуляризации радужки или угла в ответ на ПРФ более вероятен в глазах, которые не были предварительно пролечены. Таким образом, группа ОГВС рекомендует осторожное наблюдение с последующими частыми обследованиями на ранних месяцах (включая исследования на щелевой лампе радужной оболочки и гониоскопию) и ПРФ применять только на глазах, в которых развивается неоваскуляризация переднего сегмента глаза. Периферическое рассеяние лазерной фотокоагуляции ишемизированной сетчатки рекомендуется при ОВЦВС в случаях наличия неоваскуляризации сетчатки и ДЗН для уменьшения риска возникновения кровоизлияния в стекловидное тело. Фотокоагуляционная решетка макулы - эффективное лечение для улучшения ОС, но только в случае ОВЦВС макулярного отека. В случае ОГВС, даже если лечение хорошо уменьшает ангиографическое свидетельство макулярного отека, фотокоагуляционная решетка макулы не вызовет улучшение ОС. Данное пособие рекомендует ее применения в случаях ОВЦВС, когда падение зрения, вызванное макулярной отеком, поддерживается на одном уровне без произвольного улучшения более 3 месяцев и ОС находится в пределах диапазона от 20/40 до 20/200, хотя полученные результаты достаточно скромные.
интравитреальное лечения
Анти - эндотелиальные факторы роста сосудов эндотелиального фактора роста сосудов (VEGF) - основной регулятор ангиогенеза и сосудистой проницаемости глаза при физиологических, а так же патологических процессах. Из этого видно, что уровни VEGF и интерлeйкина-6 (который также увеличивает сосудистую проницаемость) в водянистой влаги, значительно выше у пациентов с ОГВС и особенно у пациентов с ишемией сетчатки. Кроме того, уровни водянистой влаги в значительной степени зависят от степени макулярного отека и имеют обратную связь с ОС. Эти результаты показывают, что и VEGF и интерлeйкин-6 могут способствовать развитию макулярного отека у пациентов с ОГВС. Кампочиаро и пр.  нашли обратную связь между уровнями VEGF и ОС. Кроме того, Фанк и др. показали, что ежемесячное лечение anti-VEGF снижает уровень VEGF и интерлeйкинов-1 до неопределенные и менее физиологического значения, но не влияет на другие цитокины и факторы роста. Таким образом, были предложены другие варианты лечения - использование интравитреального введения anti-VEGF. Наиболее изученным является бевацизумаб (Avastin®), Ранибизумаб (Lucеntis®) и пегаптаниб натрия (Macugen®).

Found a typo? Please select it and press Ctrl + Enter.