Возрастная макулодистрофия (ВМД) является одной из наиболее серьезных проблем современной офтальмологии. Заболевание часто имеет неблагоприятный прогноз, хотя при адекватной и своевременной терапии зрительные функции могут сохраняться в течение длительного времени.

 

Чем обусловлена актуальность проблемы ВМД?

- ВМД - это Инволютивная заболевания центральной области сетчатки, развивается у лиц старшего возраста. Патология не является «болезнью цивилизации»: типичная клиническая картина ВМД, подобная таковой у наших современников, описана офтальмологами еще в конце XIX века. В наше время проблема ВМД приобрела особую актуальность в связи с увеличением продолжительности жизни людей и процессом старения населения, то есть повышение удельного веса пожилых людей в структуре всей популяции, в странах с высоким уровнем экономического развития. По статистическим данным, во всем мире около 30% людей старше 70 лет страдают этим заболеванием. ВМД имеет хронический прогрессирующий характер и при отсутствии адекватного лечения приводит к значительному снижению зрения вплоть до слепоты и, как следствие, - к инвалидизации и социальной дезадаптации больных. На современном этапе эта патология является наиболее частой причиной необратимой потери центрального зрения у людей старше 50 лет.
В Украине ситуация с распространенностью ВМД неизменно ухудшается. В общей структуре слепоты более 60% приходится на дистрофические изменения сетчатки, среди которых ВМД занимает далеко не последнее место. Так, за последние 20 лет ежегодное количество пациентов с этой патологией, впервые признанных инвалидами по зрению, увеличилось в 2,5 раза.

Как развивается ВМД? Какие факторы риска известны в настоящее время?
- Патогенез ВМД окончательно не изучен. Установлено, что заболевание генетически детерминировано. Однако известны также много экзо и эндогенные факторы, способствующие развитию заболевания. К ним относятся различные нарушения обмена веществ, ожирение, атеросклероз сосудов головного мозга, артериальная гипертензия, аутоиммунные заболевания, курение, несбалансированное питание и др. На фоне аномалий рефракции, диабетической ретинопатии, глаукомы, катаракты, воспалительных и других заболеваний глаз ВМД развивается, как правило, в более раннем возрасте и прогрессирует быстрее.
Пусковым механизмом развития ВМД является нарушение гемодинамики в сосудистой оболочке глаза, что приводит к нарушению трофики и дегенеративных изменений пигментного эпителия сетчатки (ПЭС) и мембраны Бруха. Известно, что ПЭС выполняет ряд важных функций. Он составляет основу гематоретинального барьера и защищает глаза от проникновения токсичных веществ из крови, а также осуществляет метаболическую, фагоцитарную и лизисную функции. Если пигментный эпителий не в состоянии полноценно выполнять эти функции, в нем и мембране Бруха скапливаются конгломераты продуктов метаболизма, получили в офтальмологии название «друзы». Кроме того, пигментный эпителий в условиях нарушенной трофики высвобождает факторы роста эндотелия сосудов, стимулируют ангиогенез. На более поздних стадиях ВМД происходит врастание новообразованных патологических сосудов с хориоидеи через повреждения в мембране Бруха под сетчатку. Эти измененные сосуды служат источником персистирующего отека и кровоизлияний в макулярной области. Процесс завершается разрастанием рубцовой ткани под сетчаткой и гибелью нейроэпителия (сенсорной части сетчатки), в результате чего возникает слепота.
Основным критерием дебюта ВМДД считается появление мягких сливных друз в центральной области сетчатки (макуле). Это патогномоничный признак ВМД, по которым диагноз может быть установлен даже в том случае, если у пациента какие-либо нарушения со стороны зрения отсутствуют.

- Какую классификацию ВМД используют офтальмологи на современном этапе?
- Течение заболевания имеет четкую стадийность, без труда отслеживаем офтальмологом при осмотре глазного дна. Согласно современной классификации выделяют две стадии ВМД - возрастную макулопатия (ВМП) и собственно ГТД. Последнюю разделяют на сухую и экссудативную формы.
ВМП представляет начальную стадию заболевания, основным критерием которой является влажные сливные друзы в макулярной области сетчатки, наблюдаемые на фоне гипер- или гипопигментация ПЭС. На этом этапе жалобы могут отсутствовать, острота зрения, как правило, остается высокой. Наблюдательные пациенты отмечают некоторое ухудшение центрального зрения. При прогрессировании процесса ВМП переходит в одну из форм ВМД - сухую или экссудативную.
Сухая форма ВМД характеризуется появлением на фоне сливающихся друз очагов деструкции ПЭС округлой или овальной формы, которые медленно увеличиваются по площади. Отечно-геморрагические проявления отсутствуют. В рамках очага нейроэпителия сетчатки, избавившись трофической и функциональной поддержки ПЭС, подвергается атрофии. Снижение остроты зрения происходит медленно и необратимо до сотых диоптрии (при норме 1,0). Теряется способность к чтению, но сохраняется периферическое зрение - ориентация в пространстве.
ВМП и сухая форма ВМД являются наиболее распространенными и диагностируются практически в 90% клинических случаев. В некоторых случаях на стадии ВМП с помощью своевременной и адекватной терапии удается достичь регресса заболевания.
Экссудативная форма ВМД характеризуется наличием новообразованных сосудов, растущих из хориоидеи под сетчатку, подвергающуюся дистрофических процессов. По сути, рост новообразованных сосудов является попыткой компенсации дистрофического процесса со стороны организма пациента. Разрастаясь, новообразованные сосуды формируют сплетения, так называемые хориоидальные неоваскулярную мембраны.
Другими критериями влажной формы ВМД являются рецидивирующие субретинальной кровоизлияния, набухшие изменения глазного дна. При естественном течении заболевания неоваскулярную мембраны замещаются соединительной тканью, формируются субъектов или интраретинальные рубцы различной протяженности. Эта форма в отличие от сухой ВМД протекает быстро, со скачкообразными эпизодами снижения зрения, формированием центрального темного пятна в поле зрения пациента, соответствующего зоне рубцовых изменений сетчатки. Теряется предметное зрение, способность к чтению, что часто носит необратимый характер.

- Чем проявляется ВМД? Может врач общей практики предположить наличие у пациента этого заболевания?
- Патология макулы у пациента может заподозрить врач любой специальности благодаря наличию характерных жалоб. В большинстве случаев заболевание развивается постепенно и незаметно для больного; первыми симптомами, как правило, становятся ухудшение зрения и метаморфопсии (нарушение восприятия формы и величины предметов, искажение их контуров). Со временем человек отмечает затуманивание зрения, наличие темного пятна по центру. Вместе с этим теряется предметное зрение, способность читать, что приводит к социальной дезадаптации пациента и развития депрессивных состояний.
Дифференцировать различные заболевания центральной области сетчатки, в том числе ВМД, может только офтальмолог с помощью офтальмоскопии и других инструментальных методов диагностики.
Важна настороженность врачей первичного звена, в первую очередь офтальмологов поликлиник, по ВМД. Все лица старше 50-55 лет относятся к группе высокого риска развития ВМД, поэтому офтальмологи в обязательном порядке должны проводить осмотр глазного дна в этой категории пациентов во время профилактического осмотра и обращения их с целью консультации.

- Какие инструментальные методы диагностики позволяют выявить ВМД?
- Основным методом диагностики ВМД является офтальмоскопия. Такие современные методы исследования, как флюоресцентная ангиография и оптическая когерентная томография, помогают уточнить степень поражения сетчатки.

Современная схема лечения ВМД
- Основной целью терапии ВМД является стабилизация патологического процесса. В лечении пациентов с этой патологией мы придерживаемся концепции селективных вмешательств при различных заболеваниях глазного дна, предложенной директором Института глазных болезней и тканевой терапии им. В.П. Филатова АМН Украины, профессором Натальей Владимировной ПАСЕЧНИКОВА, например, применяем селективную коагуляцию друз при ВМП.
На начальном этапе заболевания - ВМП - пациенту необходимо прежде всего отказаться от курения и избегать влияния других экзогенных факторов. Установлено, что курение провоцирует развитие и усугубляет течение ВМД за счет негативного влияния оксидантного стресса на пигментный эпителий. Так, риск возникновения ВМД у лиц, выкуривающих более 15-20 сигарет в день, увеличивается в 2,4 раза, в пассивных курильщиков - в 2 раза.
Всем пациентам с ВМД показана так называемая «зеленая диета». В рационе питания должны обязательно присутствовать листовые овощи (шпинат, салат и др.), Содержащие каротиноиды, а также достаточное количество животного белка и растительных жиров. Поскольку достичь оптимального содержания каротиноидов в рационе большинства пациентов практически невозможно, а в организме человека они не синтезируются, в целях профилактики ВМД у лиц старше 50 лет, а также в составе комплексной терапии на всех стадиях этого заболевания целесообразно применять лютеинсодержащие витаминно-минеральные комплексы, в В частности Окювайт® Лютеин. Механизм защитного действия каротиноидов основывается на их способности поглощать свет (особенно коротковолнового спектра) и антиоксидантной активности, благодаря чему замедляются повреждают фотоокислительному процессы в центральной области сетчатки. Положительное влияние комплекса Окювайт® Лютеин на состояние ПЭС, в том числе при ВМД, доказано в многочисленных клинических исследованиях (Waterford, AREDS, LUNA и др.).
Если офтальмолог первичного звена здравоохранения диагностировал ВМД, он должен направить пациента в специализированный офтальмологический центр, где будет выполнена специальная диагностика с определением степени поражения, определено прогноз заболевания и проведено соответствующее лечение.
Терапия ВМД должна быть направлена на основные звенья патогенеза этого заболевания: воспаление, неоваскуляризации и тромбоз новообразованных сосудов с последующим развитием склеротических изменений в них (склероз субретинальной неоваскулярной мембраны). Противовоспалительный эффект делают кортикостероиды (бетаметазон, триамцинолон ацетонид и т. Д), которые применяют в виде инстилляций, перибульбарных (в частности, задних субтеноновой) инъекций, внутривитреального введения. Замедлить процесс неоваскуляризации позволяют ингибиторы сосудистого фактора роста. Чтобы вызвать регресс субретинальной неоваскулярной мембраны при экссудативной форме ВМД используются различные лазерные методы лечения - фокальная коагуляция субретинальная неоваскулярной мембран, транспупиллярная термотерапия, фотодинамическая терапия.

- Как давно ваш центр занимается диагностикой и лечением ВМД?
- Наш центр работает уже более 13 лет и является одним из ведущих в стране офтальмологических центров, занимающихся проблемой ВМД. До недавнего времени в Украине отсутствует специализированное офтальмологическое отделение, которое занималось бы углубленным изучением патологии глазного дна. В 1995 г. по инициативе главного офтальмолога МОЗ Украины, заведующего кафедрой офтальмологии НМАПО им. П.Л. Шупика, профессора, главного врача ЦМХГ Киева С.А. Рыкова было создано отделение лазерных методов лечения глаза. Основным полем деятельности отделения были разработка и внедрение современных методов диагностики и лечения заболеваний сетчатки. С 2002 г. отделение реорганизовано в Научно-практический центр лазерных методов лечения глаза.

Статья размещена в номере 8 журнала «Здоровье Украины» за апрель 2009 года, стр. 62-63

Found a typo? Please select it and press Ctrl + Enter.