Діабетична ретинопатія: грізне ускладнення, яке можна ефективно лікувати:

 

Цукровий діабет (ЦД) є міждисциплінарною проблемою, яка потребує об'єднання зусиль лікарів різних спеціальностей, адже в організмі людини немає органів і тканин, які не страждали б внаслідок хронічної гіперглікемії та вторинних порушень всіх видів обміну. Уражається і орган зору. Діабетична ретинопатія (ДР) - одне із самих дезадаптуючих мікросудинних ускладнень ЦД, оскільки при відсутності спеціалізованої допомоги може призводити до повної втрати зору. Про сучасні можливості діагностики та лікування цього стану розповідає керівник Науково-практичного центру лазерних методів лікування ока Київської міської клінічної лікарні «Центр мікрохірургії ока», кандидат медичних наук Святослав Анатолійович Сук.

- Чим зумовлена актуальність проблеми ДР, адже це не єдине офтальмо- логічне ускладнення діабету?
- Справді, при СД 1 і 2 типу можуть дивуватися всі відділи органа зору - від кон'юнктиви до сітківки. На тлі захворювання знижується як загальний, так і місцевий імунітет, внаслідок чого підвищується ризик розвитку інфекційних ускладнень - блефарити, блефарокон'юнктивітів, кератиту, увеїту, невриту зорового нерва. До діабетичним поразкам переднього відрізка ока відноситься також ускладнена катаракта, яка сама по собі стає причиною порушення зору. Судинні ускладнення з боку заднього відрізка ока включають предмет нашої розмови - ДР і неоваскулярную глаукому, а до нейротрофическим відносяться атрофія зорового нерва і парези окорухових нервів. Більшість з перерахованих вище станів хоча і доставляють занепокоєння пацієнтам, але не представляють реальної загрози для функції зору. Інфекційні ускладнення носять тимчасовий характер і ефективно усуваються антибактеріальними препаратами, а катаракта добре піддається оперативному лікуванню. Головною причиною інвалідизації хворих є ДР - прогресуюче мікросудинних ускладнень ЦД, що приводить до загибелі сітківки та стійкою і необоротної сліпоти. Загибель світлочутливого шару незворотна, і про це слід пам'ятати.

- Які фактори ризику ДР мають найбільше клінічне значення?
- Головний фактор ризику розвитку ДР - це тривалість основного захворювання. У пацієнтів з вперше діагностованим ЦД 1 типу ДР практично не виявляється; через 5 років це ускладнення виявляється у 8% пацієнтів, а при 30-літньому стажі СД - у 98%. На момент діагностики ЦД 2 типу ДР виявляється з частотою 20-40%, а серед пацієнтів з 15-річним стажем - 85%.
Другий найважливіший фактор - погана компенсація гіперглікемії. Вона часто спостерігається на тлі вагітності у дружин- щін з СД. Прискорюють розвиток і прогресування ДР артеріальна гіпертензія, важка діабетична хвороба нирок (яка є дуже частим ускладненням декомпенсованого СД), ожиріння, гіперліпідемія, анемія. Відома і генетична схильність до розвитку СД та його ускладнень.

- Що повинні знати клініцисти про патогенез ДР?
- Патогенез ДР пов'язаний з оклюзією мікросудинних русла сітківки внаслідок цілого ряду патологічних реакцій, викликаних порушенням вуглеводного, ліпідного, білкового та інших видів обміну при ЦД. Можна виділити два основних фактори оклюзії: зміни в самих капілярах (втрата опорних елементів судинної стінки, її витончення, порозность), а також зміни реологічних властивостей крові у бік гіперкоагуляції.
Порушення перфузії ретінальних капілярів призводить до ішемії сітківки, в результаті якої розвиваються два компенсаторних явища: артеріовенозне шунтування крові і неоваскуляризация, тобто утворення в сітківці новоутворених судин. Неоангіогенез запускається сосудообразующімі факторами, які клітини сітківки починають виділяти у відповідь на ішемію. При цьому нові судини є неповноцінними, їх стінка практично позбавлена опорних структур і легко пропускає плазму крові в тканину сітківки, що призводить до її набряку. Крім того, неповноцінна судинна стінка може випинатися у вигляді микроаневризм, які легко тромбируются і можуть розриватися з розвитком інтраретінальних крововиливів, що посилює поразку світлочутливого шару.

- Як класифікується ДР?
- Основою будь клінічної класифікації є виділення стадій патологічного процесу. ДР також має свою стадійність.
За класифікацією ВООЗ (1999) патологічний процес при ДР проходить три стадії:
- Непроліферативна;
- Препроліферативна;
- Проліферативна.
Принципово важливо розрізняти непролиферативную і проліферативну стадію за критерієм наявності неоваскуля- ризации. Саме в проліферативної стадії поряд з набряклими явищами і інтраретінальних геморагіями може розвиватися гемофтальм (крововилив в порожнину склоподібного тіла) і починаються фіброзні, рубцеві зміни очного яблука, які в кінцевому підсумку призводять до відшарування сітківки - безпосередньої причини настання сле- поти. Залежно від переважаючих патоморфологічних змін сітківки виділяють також форми ДР: екссуда- тивную, геморагічну, неоваскулярную, гліозними.

- Які методи діагностики необхідно використовувати, щоб виявити ДР на ранніх стадіях?
- Адекватна офтальмологічна діагностика пацієнтів з ЦД - трудомісткий процес, що вимагає від фахівця висо- кого рівня знань і професіоналізму, а від лікувального закладу - хорошою технічної оснащеності. Оцінити стан очного дна в повному обсязі дозволяє сукупне застосування ряду методів: від рутинної офтальмоскопії і біоофтальмоскопіі до високотехнологічної ангіографії судин сітківки і оптичної когерентної томографії. Все необхідне обладнання для повного обстеження є тільки в нашому Центрі мікрохірургії ока та Інституті очних хвороб і тканинної терапії ім. В.П. Філатова АМН України (м.Одеса). Слід зазначити, що дані установи в Україні є провідними в області надання допомоги пацієнтам з ДР.
Завданням же первинної ланки охорони здоров'я є діагностичний скринінг ДР в групах ризику. Кожен лікар, який має справу з хворими СД, повинен взяти на себе частину навантаження з раннього виявлення ДР і напряму пацієнтів до фахівців-офтальмологів, які, у свою чергу, при наявності показань зобов'язані своєчасно направляти хворих у згадані спеціалізовані установи для проведення адекватного лікування.
Офтальмологам слід пам'ятати про те, що при ДР існує невідповідність між станом зорових функцій і об'єктивним станом сітківки. Підступність даного ускладнення діабету полягає в тому, що протягом тривалого часу гострота зору залишається досить високою на тлі стрімкого прогресування змін на очному дні. У більшості випадків момент повної декомпенсації процесу на задньому відрізку ока з розвитком гемофтальма, тракційних змін і відшарування сітківки настає різко, і протягом декількох тижнів людина втрачає зір. У зв'язку з цим якісне скринінгове обстеження всіх пацієнтів з ЦД набуває найважливіше значення.

- Як і ким повинен здійснюватися скринінг?
- Офтальмолог (бажано вузький фахівець по сітківці - ретинолога) повинен оглянути хворого безпосередньо після постановки діагнозу ЦД, а надалі проводити динамічне спостереження. Основний скринінговий метод, що дозволяє виявити ДР - пряма офтальмоскопія з фотографуванням сітківки. Якщо при первинному огляді ознаки ДР не встановлені, то повторні візити до фахівця повинні здійснюватися не рідше 1 разу на рік, навіть при відсутності будь-яких скарг, що стосуються органу зору, що необхідно окремо роз'яснити пацієнту. При виявленні ознак ДР непролиферативной стадії огляди частішають і проводяться 2 рази на рік. У випадку розвитку Препроліфератівная змін, які вимагають проведення профілактичного лікування, огляди повинні повторюватися через 3-4 міс, а при розвитку проліферативної ДР або набряку макулярної ділянки сітківки (діабетична макулопатія як окремий випадок ДР і одна з причин порушення зору) офтальмолог повинен оглядати пацієнта не рідше ніж кожні 2-3 міс. Такий цілеспрямований скринінг дозволяє зберегти зір хворим СД.
Необхідно, щоб лікарі різних спеціальностей, що займаються лікуванням хворих на ЦД, краще інформували один одного і своїх пацієнтів про виявлені ускладненнях захворювання і загрози, які вони несуть. У нашій країні діагноз СД встановлюють ендокринологи, але далеко не всі вони повідомляють пацієнтам про можливі ускладнення з боку органу зору і призначають консультацію офтальмолога. Нерідко офтальмологи першими виявляють СД за ознаками ДР і направляють пацієнтів до ендокринологів. Але це - не норма, а наслідок суттєвих організаційних прогалин у системі охорони здоров'я.

- Як можна допомогти тим пацієнтам, у яких ДР виявлена вчасно?
- Сучасні лазерні технології дозволяють проводити ефективну профілактику сліпоти та слабкозорістю при діабеті. На думку експертів ВООЗ, панретинальная лазерна коагуляція (ПЛК) є золотим стандартом лікування ДР, а всі консервативні методи профілактики і терапії носять допоміжний характер. Механізми дії лазерного випромінювання багатогранні, але загальний принцип ПЛК полягає в виключенні з патологічного процесу зон ретинальной ішемії при впливі лазером по всій площі поверхні сітківки. Як зазначалося вище, саме ділянки ішемії продукують вазопроліфератівние фактори, які стимулюють неоваскуляризації сітківки, тобто основний патологічний процес при ДР. Мети лазерного лікування - регрес неоваскуляризації, припинення або уповільнення прогресування ДР, стабілізація функції зору. Чим раніше розпочато лікування, тим вище ймовірність досягнення максимальних результатів. При своєчасно виконаної ПЛК в середньому у 70% хворих вдається досягти стабілізації проліферативного процесу як по структурних, так і за функціональними критеріями. У разі проведення лазерної коагуляції в непролиферативной стадії ДР ефективність становить до 85%, якщо ж допомога надається в проліферативної стадії, шанси на успіх знижуються до 50-60%. У термінальних стадіях ДР при наявності тракціонно- фіброзних процесів з відшаруванням сітківки та Гемофтальм лазерне лікування не показано. У спробі зберегти залишки зору і запобігти вторинні ускладнення (розвиток неоваскулярной глаукоми) проводяться досить складні вітрео-ретинальні втручання.
Адьювантнимі медикаментозне лікування грає хоч і не головну, але значиму роль при наданні допомоги пацієнтам з ДР. Особливо слід підкреслити значення деяких есенціальних нутрієнтів, зокрема омега-3-поліне- насичених жирних кислот (омега-3 ПНЖК), які є необхідним компонентом харчового раціону челове- ка, а спектр їх корисних ефектів вельми широкий. Добре відома здатність омега-3 ПНЖК знижувати ризик розвитку серцево-судинних захворювань, а в контексті профілактики і лікування офтальмологічних ускладнень ЦД виокрем- ляють наступні позитивні властивості цих субстанцій:
- Інгібування ангіогенезу;
- Зниження ризику тромбозу за рахунок помірного антикоагулянтної дії;
- Протизапальний ефект (за допомогою придушення простагландинів);
- Уповільнення прогресування атеросклерозу.
Виходячи з патогенезу ДР, можна зрозуміти, як ці ефекти допомагають блокувати окремі чинники розвитку і про- грессирования мікроангіопатії.
Джерелом добової дози омега-3 ПНЖК є новий продукт компанії Bausch & Lomb - Окювайт Реті-НАТ. Одна таблетка Окювайт Реті-НАТ форте містить дві фізіологічно активні омега-3 ПНЖК - 420 мг докозагексаено- виття кислоти і 120 мг ейкозапентаєнової кислоти. Препарат вийшов на ринок порівняно недавно, але ми вже маємо клінічний досвід його застосування з хорошими результатами.
В останні роки широке застосування в лікуванні захворювань очного дна, що супроводжуються проліферативним процесом, знайшли і специфічні інгібітори ангіогенезу (інгібітори фактора росту ендотелію судин - VEGF): бевацизумаб, Ранібізумаб, пегаптаніб натрію.
На закінчення хотілося б ще раз підкреслити, що медикаментозне лікування є допоміжним компонентом ведення пацієнтів з ДР, а клінічний прогноз цілком залежить від своєчасної діагностики та застосування лазерних методик.

Стаття розміщена в номері 20/1 журналу «Здоров'я України» за жовтень 2009 року, на стор. 33

Діабетична ретинопатія

 

Якщо ви помітили помилку, то виділіть фрагмент тексту та натисніть Ctrl+Enter