IceSlideShow Module-ua

Вікова макулодистрофія (ВМД) є однією з найбільш серйозних проблем сучасної офтальмології. Захворювання часто має несприятливий прогноз, хоча при адекватній і своєчасній терапії зорові функції можуть зберігатися протягом тривалого часу.

 

Чим зумовлена ​​актуальність проблеми ВМД?

- ВМД - це Інволютивних захворювання центральної області сітківки, що розвивається в осіб старшого віку. Патологія не є «хворобою цивілізації»: типова клінічна картина ВМД, подібна до такої у наших сучасників, описана офтальмологами ще наприкінці XIX століття. У наш час проблема ВМД набула особливої ​​актуальності у зв'язку зі збільшенням тривалості життя людей і процесом постаріння населення, тобто підвищення питомої ваги осіб похилого віку в структурі всієї популяції, в країнах з високим рівнем економічного розвитку. За статистичними даними, в усьому світі близько 30% людей старше 70 років страждають цим захворюванням. ВМД має хронічний прогресуючий характер і при відсутності адекватного лікування призводить до значного зниження зору аж до сліпоти і, як наслідок, - до інвалідизації та соціальної дезадаптації хворих. На сучасному етапі ця патологія є найчастішою причиною необоротної втрати центрального зору у людей старше 50 років.
В Україні ситуація з поширеністю ВМД незмінно погіршується. У загальній структурі сліпоти більше 60% припадає на дистрофічні зміни сітківки, серед яких ВМД займає далеко не останнє місце. Так, за останні 20 років щорічна кількість пацієнтів з цією патологією, вперше визнаних інвалідами по зору, збільшилася в 2,5 рази.

Як розвивається ВМД? Які фактори ризику відомі в даний час?
- Патогенез ВМД остаточно не вивчений. Встановлено, що захворювання генетично детерміноване. Однак відомі також багато екзо- і ендогенні фактори, що сприяють розвитку захворювання. До них відносяться різні порушення обміну речовин, ожиріння, атеросклероз судин головного мозку, артеріальна гіпертензія, аутоімунні захворювання, куріння, незбалансоване харчування та ін. На тлі аномалій рефракції, діабетичної ретинопатії, глаукоми, катаракти, запальних та інших захворювань очей ВМД розвивається, як правило , у більш ранньому віці і прогресує швидше.
Пусковим механізмом розвитку ВМД є порушення гемодинаміки в судинній оболонці ока, що призводить до порушення трофіки та дегенеративних змін пігментного епітелію сітківки (ПЕС) і мембрани Бруха. Відомо, що ПЕС виконує ряд важливих функцій. Він становить основу гематоретінального бар'єру і захищає око від проникнення токсичних речовин з крові, а також здійснює метаболічну, фагоцитарну і лізісную функції. Якщо пігментний епітелій не в змозі повноцінно виконувати ці функції, в ньому і мембрані Бруха скупчуються конгломерати продуктів метаболізму, що отримали в офтальмології назву «друзи». Крім того, пігментний епітелій в умовах порушеної трофіки вивільняє фактори росту ендотелію судин, що стимулюють ангіогенез. На більш пізніх стадіях ВМД відбувається вростання новоутворених патологічних судин з хоріоідеі через пошкодження в мембрані Бруха під сітківку. Ці змінені судини служать джерелом персистирующего набряку і крововиливів в макулярній області. Процес завершується розростанням рубцевої тканини під сітківкою і загибеллю нейроепітелія (сенсорної частини сітківки), внаслідок чого виникає сліпота.
Основним критерієм дебюту ВМД вважається поява м'яких зливних друз в центральній області сітківки (макуле). Це патогномонічний ознака ВМД, за яким діагноз може бути встановлений навіть у тому випадку, якщо у пацієнта будь-які порушення з боку зору відсутні.

- Яку класифікацію ВМД використовують офтальмологи на сучасному етапі?
- Перебіг захворювання має чітку стадійність, без праці відстежуємо офтальмологом при огляді очного дна. Відповідно до сучасної класифікації виділяють дві стадії ВМД - вікову макулопатія (ВМП) і власне ВМД. Останню поділяють на суху і ексудативну форми.
ВМП представляє початкову стадію захворювання, основним критерієм якої є вологі зливні друзи в макулярної області сітківки, що спостерігаються на тлі гіпер- або гіпопігментація ПЕС. На цьому етапі скарги можуть бути відсутніми, гострота зору, як правило, залишається високою. Спостережні пацієнти відзначають деяке погіршення центрального зору. При прогресуванні процесу ВМП переходить в одну з форм ВМД - суху або ексудативну.
Суха форма ВМД характеризується появою на тлі зливаються друз вогнищ деструкції ПЕС округлої або овальної форми, які повільно збільшуються за площею. Набряково-геморагічні прояви відсутні. У межах вогнища нейроепітелія сітківки, позбувшись трофічної та функціональної підтримки ПЕС, піддається атрофії. Зниження гостроти зору відбувається повільно і необоротно аж до сотих діоптрії (при нормі 1,0). Втрачається здатність до читання, але зберігається периферичний зір - орієнтація в просторі.
ВМП і суха форма ВМД є найбільш поширеними і діагностуються практично в 90% клінічних випадків. У деяких випадках на стадії ВМП за допомогою своєчасної та адекватної терапії вдається досягти регресу захворювання.
Ексудативна форма ВМД характеризується наявністю новоутворених судин, що ростуть з хориоидеи під сітківку, подвергающуюся дистрофічних процесів. По суті, зростання новоутворених судин є спробою компенсації дистрофічного процесу з боку організму пацієнта. Розростаючись, новоутворені судини формують сплетення, так звані хоріоідальние неоваскулярную мембрани.
Іншими критеріями вологої форми ВМД є рецидивуючі субретінальной крововиливи, набряклі зміни очного дна. При природному перебігу захворювання неоваскулярную мембрани заміщуються сполучною тканиною, формуються суб-або інтраретінальние рубці різної протяжності. Ця форма на відміну від сухої ВМД протікає швидко, зі стрибкоподібними епізодами зниження зору, формуванням центрального темної плями в полі зору пацієнта, відповідного зоні рубцевих змін сітківки. Втрачається предметне зір, здатність до читання, що часто носить безповоротний характер.

- Чим проявляється ВМД? Чи може лікар загальної практики припустити наявність у пацієнта цього захворювання?
- Патологію макули у пацієнта може запідозрити лікар будь-якої спеціальності завдяки наявності характерних скарг. У більшості випадків захворювання розвивається поступово і непомітно для хворого; першими симптомами, як правило, стають погіршення зору і метаморфопсії (порушення сприйняття форми і величини предметів, спотворення їх контурів). З часом людина відзначає затуманення зору, наявність темної плями по центру. Разом з цим втрачається предметне зір, здатність читати, що призводить до соціальної дезадаптації пацієнта і розвитку депресивних станів.
Диференціювати різні захворювання центральної області сітківки, у тому числі ВМД, може тільки офтальмолог за допомогою офтальмоскопії та інших інструментальних методів діагностики.
Важливою є настороженість лікарів первинної ланки, в першу чергу офтальмологів поліклінік, щодо ВМД. Всі особи старше 50-55 років належать до групи високого ризику розвитку ВМД, тому офтальмологи в обов'язковому порядку повинні проводити огляд очного дна у цієї категорії пацієнтів під час профілактичного огляду та обігу їх з метою консультації.

- Які інструментальні методи діагностики дозволяють виявити ВМД?
- Основним методом діагностики ВМД є офтальмоскопія. Такі сучасні методи дослідження, як флюоресцентная ангіографія і оптична когерентна томографія, допомагають уточнити ступінь ураження сітківки.

Cучасна схема лікування ВМД
- Основною метою терапії ВМД є стабілізація патологічного процесу. У лікуванні пацієнтів з цією патологією ми дотримуємося концепції селективних втручань при різних захворюваннях очного дна, запропонованої директором Інституту очних хвороб і тканинної терапії ім. В.П. Філатова АМН України, професором Наталією Володимирівною ПАСЄЧНІКОВА, наприклад, застосовуємо селективну коагуляцію друз при ВМП.
На початковому етапі захворювання - ВМП - пацієнту необхідно насамперед відмовитися від куріння і уникати впливу інших екзогенних факторів. Встановлено, що куріння провокує розвиток і ускладнює перебіг ВМД за рахунок негативного впливу оксидантного стресу на пігментний епітелій. Так, ризик виникнення ВМД у осіб, що викурюють більше 15-20 сигарет в день, збільшується в 2,4 рази, у пасивних курців - в 2 рази.
Всім пацієнтам з ВМД показана так звана «зелена дієта». У раціоні харчування повинні бути обов'язково присутніми листові овочі (шпинат, салат та ін.), Що містять каротиноїди, а також достатня кількість тваринного білка і рослинних жирів. Оскільки досягти оптимального вмісту каротиноїдів в раціоні більшості пацієнтів практично неможливо, а в організмі людини вони не синтезуються, з метою профілактики ВМД в осіб старше 50 років, а також у складі комплексної терапії на всіх стадіях цього захворювання доцільно застосовувати лютеінсодержащіе вітамінно-мінеральні комплекси, в Зокрема Окювайт® Лютеїн. Механізм захисної дії каротиноїдів грунтується на їх здатності поглинати світло (особливо короткохвильового спектра) і антиоксидантної активності, завдяки чому сповільнюються ушкоджують фотоокіслітельному процеси в центральній області сітківки. Позитивний вплив комплексу Окювайт® Лютеїн на стан ПЕС, у тому числі при ВМД, доведено в численних клінічних дослідженнях (Waterford, AREDS, LUNA та ін.).
Якщо офтальмолог первинної ланки охорони здоров'я діагностував ВМД, він повинен направити пацієнта в спеціалізований офтальмологічний центр, де буде виконана спеціальна діагностика з визначенням ступеня ураження, визначено прогноз захворювання і проведено відповідне лікування.
Терапія ВМД повинна бути спрямована на основні ланки патогенезу цього захворювання: запалення, неоваскуляризації і тромбоз новоутворених судин з подальшим розвитком склеротичних змін в них (склероз субретинальной неоваскулярной мембрани). Протизапальний ефект роблять кортикостероїди (бетаметазон, триамцинолон ацетонід і т. Д.), Які застосовують у вигляді інстиляцій, перібульбарних (зокрема, задніх субтеноновой) ін'єкцій, внутрівітреального введення. Уповільнити процес неоваскуляризації дозволяють інгібітори судинного фактора росту. Щоб викликати регрес субретинальной неоваскулярной мембрани при ексудативно формі ВМД використовуються різні лазерні методи лікування - фокальна коагуляція субретинальної неоваскулярної мембран, транспупіллярная термотерапія, фотодинамічна терапія.

- Як давно ваш центр займається діагностикою та лікуванням ВМД?
- Наш центр працює вже більше 13 років і є одним з провідних в країні офтальмологічних центрів, що займаються проблемою ВМД. До недавнього часу в Україні відсутнє спеціалізоване офтальмологічне відділення, яке займалося б поглибленим вивченням патології очного дна. У 1995 р з ініціативи головного офтальмолога МОЗ України, завідувача кафедри офтальмології НМАПО ім. П.Л. Шупика, професора, головного лікаря ЦМХО м.Києва С.А. Рикова було створено відділення лазерних методів лікування ока. Основним полем діяльності відділення були розробка і впровадження сучасних методів діагностики та лікування захворювань сітківки. З 2002 р відділення реорганізовано в Науково-практичний центр лазерних методів лікування ока.

Стаття розміщена в номері 8 журналу «Здоров'я України» за квітень 2009 року, на стор. 62-63

Якщо ви помітили помилку, то виділіть фрагмент тексту та натисніть Ctrl+Enter